東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日　
東吾妻町長　中澤　恒喜　あて

申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人名又は屋号）　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　 

　　年度において、下記のとおり東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金の交付を受けたいので、書類を添えて申請します。

記
A.空き店賃借料補助支援
１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円（当該年度・千円未満切り捨て）
２　空き店舗利用活用支援事業の概要
１）名称等　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２）業種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３）所在地　東吾妻町大字　　　　　　　　　　　
４　店舗等を賃貸借する期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

B.空き店舗修繕支援（新規出店時のみ）
１　対象工事費　　　　　　　　　　　　　　円（税込）
２　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切り捨て）
補助申請額は対象工事費の３分の２の額、上限５０万とする
　３　店舗の改修の期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

添付書類
　　（１）　空き店舗利活用支援事業申込書
　　（２）　出店計画書
　　（３）　空き店舗の賃貸契約書（写し）
　　（４）　空き店舗の付近の見取り図、建物平面図
　　（５）　改修図面及び契約書の写し等、改修前の写真（改修の場合）
　　（６）　個人または団体を証明するもの又はこれに準ずるもの