様式第6号（第13条関係）
　　年 　月　　日　

東吾妻町長　中澤　恒喜　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け交付決定を受けた東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金について、下記の通り請求します。

記

１　　請求者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（内訳）　第　　四半期分　　　　　　　　　 　円（上限5万円）×　　ヶ月
（補助期間：　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）

改修費補助　　　　　　　　　　　　 円（新規出店時のみ）

３　　金融機関名（支店）　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　支店）

４　　口座名（〇をつける）　　　　　普通預金口座　　　　　当座預金口座

５　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名義人生年月日（個人名義の場合）　　　　　　年　　　月　　　日