空き店舗利活用支援事業申込書
申
込
者	氏名または
法人名	（ふりがな）
年齢　　　　歳　　　	
	住　所	〒　　　‐	現在の職業		
	電話番号	（　　　　）　　　　－　　　　　　　（携帯）	
	略　歴		
出
店
先	出　　店
予定場所	東吾妻町大字　　　　　　　　　　　　番地	
	所 有 者	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（0279）　　－	
	物件の面積	店舗　　　　　　　　　　　　㎡（　　　　　　　坪）	
	月額賃借料	賃借料　　　　　　　　　　　円	

事
業
内
容	店 舗 名		業　種		
	開業予定日	　　年　　月　　日	継続期間	３年間以上	
	事業内容	（主な販売品目もしくはサービス内容）	
	営業時間	　　　：　　　～　　　：	定休日（予定）		
	従業員数	正規従業員数（予定）：　　　　名　　／　パート・アルバイト人数（予定）：　　　名	
収支計画	（月次損益計算）

・月間売上高　　１日あたりの売上目標　　　　　円　×　　　日＝　　　　　円
・売上原価　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（原価率　　％）
・経費予想　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
月間収支　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円