支援事業収支決算書

申請者氏名：

（第1四半期・第2四半期・第3四半期・第4四半期）
１　収入の部　（単位：円）
科　　目	金　　額	摘　　要	

補助金

		
東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金
（四半期毎に交付）	
計			

２　支出の部　（単位：円）
科　　目	金　　額	摘　　要	

店舗家賃		
物　件：
賃貸人：
支出内訳　家賃：　　月 ～　月分
　　　（　　　　　円×　　か月）	
計