様式第4号（第11条関係）
　　　年　　月　　日　

東吾妻町長　中澤　恒喜　あて

申請人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

東吾妻町空き店舗利活用支援事業実績報告書

　　年　　月　　日付 東吾役ま第　　号をもって、交付決定のありました東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金の実績について、東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金交付要綱第11条の規定により下記の通り報告します。

記

１．補助事業等の実施場所　　 東吾妻町大字　　　　　　　　　　　　　　　　

２．補助事業等の実施期間　　　　（第1四半期・第2四半期・第3四半期・第4四半期）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

３．実績額
支払賃借料　　　　　　　　　　円（　　　　　　　　円×　　ヶ月）
補助金額　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　　円
［補助率3分の2、上限5万円］×　　ヶ月）

改修費　　　　　　　　　　　　円（第1回報告時のみ）
補助金額　　　　　　　　　　　円（補助率3分の2、上限50万）
　　　
　　　補助金額合計　　　　　　　　　　　円

４．添付資料
（１）改修後完成写真（第1回報告時のみ）
（２）補助対象経費の領収書の写し（四半期ごと）
　　　（家賃の領収書の写し・改修費の領収書の写し）
（３）その他町長が必要と認めるもの（支援事業収支決算書）（四半期ごと）