様式第3号（第10条関係）

　　年　　月　　日　

東吾妻町長　中澤　恒喜　あて

住所（所在地）

氏名（名称、代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　

東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金変更（中止、廃止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付で交付決定を受けた、東吾妻町空き店舗利活用支援事業の内容を次のとおり変更中止したいので、東吾妻町空き店舗利活用支援事業補助金交付要綱第10条に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１　変更又は中止の理由

２　変更内容

	変更前	変更後	
補助対象事業費			
補助金交付申請額			
事業内容