申請締切：治療終了月の３か月後の月の末日

東吾妻町不妊治療費補助金交付申請書兼実績報告書
東吾妻町長　宛

　東吾妻町不妊治療費補助事業実施要綱第５条及び第７条の規定により、下記のとおり交付申請及び実績を報告します。
記
１．実施内容等
申請日	年　　　月　　　日	申請回数：　　　　回目	
申　請　者	夫		生年月日	年　 月   日 生	
	妻	　　　　　　　　　　　　　 　	生年月日	年　 月   日 生	
	住所	 東吾妻町大字
                           　　　　　　　　  電話    　 （　　　）	
	※単身赴任等で夫婦の住所が異なる場合　　　　　　　　　　　（夫・妻）
                             　　　　　　　　　　　　　　電話     　 （　　  ）	
他の制度での助成金受給の有無	　　　有 ・ 無	不妊治療等対象児	第　　子	
不妊治療費等総額	円 	治療に要した負担額の合計①	
他の制度での助成金額	円 	他の制度での助成金額②	
補助金申請額	円 	①－②
1,000円未満切り捨て	
　　　
私は、東吾妻町不妊治療費補助金の交付に必要な書類として、次の事項にについて閲覧又は調査
することについて同意します。
１　町税、国民健康保険税及び上下水道料金の納入状況を閲覧すること。
２．住民登録又は外国人登録原票を閲覧すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　夫　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　妻　氏名　　　　　　　　　　　　

（添付書類）
１．東吾妻町不妊治療費補助事業受診等証明書
２．不妊治療費の領収書
３．医療保険各法における被保険者又は被扶養者である者であることを確認できる書類
４．他の制度で補助を受けた場合はその補助額がわかるものの写し
町処理欄	受理日	　　　　年　　　月　　　日	交付決定	　　年　　月　　日（交付・不交付）	
	受付番号			決定額：　　　　　　　　　　円	
	町税等未納状況	有　　・　　無	住民登録	有　　・　　無