東吾妻町定期予防接種費用償還払申請書兼請求書

　　　　　年　　月　　日
東吾妻町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄：　　　　）

下記の予防接種を受けたので、接種費用の償還払いについて関係書類を添えて申請します。

１．被接種者
住　　所		
フリガナ		性　別	
氏　　名		男　・　女	
生年月日	　　年　　　月　　　日（　　　歳　　カ月）	

２．予防接種の実施状況等
予防接種名	接種年月日	医療機関名	接種等に要した額
（領収書の金額）	

				

申請額兼請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	

　３．振込先金融機関（申請者と同一名義のものに限る）　
　　　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　農業協同組合・信用金庫　　　　　　　　　　支店	
種別	普通　 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

【添付書類】
(1)	　接種費用に係る領収書
(2)	　母子健康手帳の写し又は接種済証
(3)	　預金通帳の写し又は振込先口座が確認できるもの