年　　　月　　　日

　東吾妻町長　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定事業者　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　

優遇措置の指定内容変更申請書

　東吾妻町企業立地促進条例に基づく優遇措置の指定を受けた内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記

1　指定番号　　　　　　　　　　　年度 第　　　　号
2　変更の内容
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更理由		
変更内容	変更前	変更後	

3　添付書類