年　　　月　　　日

　東吾妻町長　　　　　　宛

                                       申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
                                               名  称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

優遇措置の指定申請書

　東吾妻町企業立地促進条例に基づく優遇措置の指定を受けたいので申請します。

事業計画書

1　申請者の概要
　(1)　既存事業の概要
事業の沿革		
事業の内容		
業種		対象業種業歴	年	
資本金(出資金)	千円	従業員数	人	
電話番号		
E-mail		

　(2)　既存事業所の概要(　　年　　月　　日現在)　　　　　　　　　(単位：㎡、人)
既存事業所の
名　　称	所在地	敷地面積	延床面積	　　従業員数	業務内容
(業種等)	

						

　(3)　取引実績(直近3営業年度分、決算期　　月)　　　　　　　　　　(単位：千円)
	期	期	期	
売上額				
部門別売上内訳					

					
経常利益				
2　設置予定事業所の概要(計画)
事業の用に
供する施設
の用途	　工場　営業所　試験研究所　店舗　その他(　　　　　　　　　　　)

　(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
附帯施設の
用途	　倉庫　作業所　配送所　その他(　　　　　　　　　　　)	
所在地	　吾妻郡東吾妻町大字	
規模等	　土地　　　　　　　　　　㎡
　延床面積　　　　　　　　㎡
　店舗面積　　　　　　　　㎡	建物(建築面積)　　　　　　　㎡
構造　　　　　　造　　　　　建	
工事予定期
間	　着手：　　　　年　　月　　日
　完了：　　　　年　　月　　日	
事業開始予
定日	年　　月　　日	用途地域		
事業所にお
ける従業員
数	　全従業員数(予定)	人(男　　人、女　　人)	
	　新規雇用する人数(予定)
　うち町内居住者(予定)	人(男　　人、女　　人)
人(男　　人、女　　人)	
土地売買契
約(予定)日	年　　月　　日	賃貸借契約
(予定)日	年　　月
　日	
登記(予定)日	土地：
　　年　　月　　日	　建物：
　　　　　年　　　月　　　日	
3　事業費の内訳(計画)
区分	種別・数量等	価額	所有者	
土地		千円
(　　　　円／㎡)		
建物		千円
(　　　　円／㎡)		
構築物		千円		
機械装置		千円		
緑地設置		千円		
その他		千円		
合計		千円		
4　資金計画
区分	金額		
自己資金	千円		
借入金	千円		
その他	千円		
合計	千円		

5　添付書類
　(1)　定款の写し又はそれに代わるもの
　(2)　法人の登記事項証明書の写し（直近のもの）
　(3)　印鑑証明書の写し（申請時より６か月以内のもの）
　(4)　直近3営業年度の決算書の写し
　(5)　建築基準法第6条第1項の確認済証の写し
　(6)　建築物等配置計画書及び土地利用計画図(縮尺500分の1程度)
　(7)　土地の売買契約書の写し
　(8)　土地の賃貸借契約書の写し
　(9)　労働基準法第107条第1項の労働者名簿
　(10) その他参考資料