年　　　月　　　日

　　東吾妻町長　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　指定事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　

奨励金交付申請書

　東吾妻町企業立地促進条例に基づく奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　指定番号　　　　　　　　　　年度 第　　　　号

2　奨励金交付申請額
奨励金の名称	交付申請額	
施設設置奨励金	円	
事業所等用地取得奨励金	円	
事業所等関連施設整備費奨励金	円	

3　添付書類