年　　　月　　　日

　東吾妻町長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　指定事業者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　

事業廃止（休止）届

　　東吾妻町企業立地促進条例に基づく優遇措置の指定を受けた事業所における事業を
（廃止・休止）したので、届け出ます。

記

1　指定番号　　　　　　　　　　　　　年度 第　　　　号

2　廃止（休止）予定年月日　　　　　　年　　　月　　　日　

3　廃止（休止）理由