年　　月　　日

　　　東吾妻町長

（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話

木造住宅耐震診断者派遣辞退届

　　　年　　月　　日付けで通知がありました東吾妻町木造住宅耐震診断者派遣事業について取りやめますので、東吾妻町木造住宅耐震診断補者派遣事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり届け出します。
	
住宅の概要

	所有者氏名		
	所在地		
	用途		構造		
	階数	階	延べ面積	㎡	

取止めの理由