様式第４号(第９条関係）

　年　　月　　日

  東吾妻町長　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名  　　　　　　　       ,

東吾妻町住宅新築改修等補助金変更申請書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった東吾妻町住宅新築改修等補助金について、工事内容を下記のとおり変更したいので、必要書類を添えて申請します。

記

１　変更内容		
２　変更理由		
３　工事施工期間	□変更なし	
	□変更あり（　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日）	
変更前	対象工事費	　　　　　　　　　　　　　 円（税込）	
	交付決定額	　　　　 　　　　　　　　　円	
変更後	対象工事費	　　　　　　　　　　　　　 円（税込）	
	変更申請額	　　　　 　　　　　　　　　円	

※変更工事費の見積書を添付してください。