東吾妻農業振興地域整備計画変更申出取下書
年　　月　　日
東吾妻町長　　　　　　あて
申出人（土地所有者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　印

（代理人）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付で提出した下記１の土地に係る東吾妻農業振興地域整備計画変更申出書は、下記２の理由により取下げます。
記

１　土地の表示
大字	字	地番	地目	地積（ｍ２）	当初の利用目的	

						

２　取下理由