変　更　理　由　書
申出人氏名
利用者氏名
利用目的　
1.必要性があると判断した理由を記入
＊利用者が申出地（農振青地）に計画しなければならない理由

	
	
＊利用者が申出地を除外し、直ちに農用地以外に利用したい緊急性の理由

	
	
2.規模が妥当であると判断した理由を記入
＊申出地の地形や利用目的から必要最小限の除外規模と判断した理由と根拠

	
	
3.代替性がないと判断した理由を記入
＊利用者が、申出地でなければ利用できない理由と選定の根拠（具体的に。）

	
	
＊利用者及び土地所有者が、他に農地・宅地・雑種地などの土地を所有しているかどうか
利用者（　有　・　無　）　　土地所有者　（　有　・　無　）
＊他に所有の農地・宅地・雑種地などの土地がある場合、下表に全ての土地を記入し、その土地が利用できない理由を記入
土地の表示（数が多い場合は別添可）
所有者	所在地	地目	地積（ｍ２）	理由	

					

4.周辺の農用地に及ぼす影響について記入
＊農地の集団化や農作業の効率化等農業上の利用に支障がないと判断した理由

	
	
＊申出地の隣接地が農地の場合、農地及び農作物に与えることが予想される影響とその対策（日照確保、排水処理、境界構造物等の具体的措置等）

	

5.在庫状況（所有する土地及び利用予定として過去に除外した土地）の有無について記入
＊利用者及び所有者が、未販売の土地を所有しているかどうか
未販売の土地が（　有　・　無　）
＊利用者及び所有者が、他に利用できる未利用（未転用）の土地があるかどうか
未利用の土地が（　有　・　無　）
＊未販売、未利用の土地がある場合、下表に全ての土地を記入
土地の表示（数が多い場合は別添可）
所在地	地目	地積（ｍ２）	今後の利用計画（予定年度も記入すること）	

				

（注）　上記未利用（未転用）の土地について、計画が中止になったなどで今後の利用計画が立てられない場合は、農用地区域への編入をしていただきます。