東吾妻農業振興地域整備計画変更（軽微変更）申出書
年　　月　　日
東吾妻町長　　　　　　あて
申出人（土地所有者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印　（　　歳）
電話番号

代理人
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記の土地の農用地区域内の用途区分を変更したいので申し出ます。
記

1.申出地
NO	大字	字	地番	地目	登記面積	備考	
１					ｍ２の内　　ｍ２		
２					ｍ２の内　　ｍ２		
３					ｍ２の内　　ｍ２		

2.変更（軽微変更）後の土地利用者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　（　　歳）
電話番号

3.変更理由（具体的に記入）

4.契約内容（該当する項目に○）
ア　本人所有　イ　売買　ウ　贈与　エ　賃貸借　オ　使用貸借　
カ　その他（　　　）

5.添付書類
添付書類確認欄（□にレを入れてください）
□案内図　　　　　　　　　　　□全部事項証明書　　　　　□委任状
□公図（写し可）　　　　　　　□土地利用計画図　　　　　□その他