確　約　書
年　　月　　日
東吾妻町長　　　　　　　　　あて
（土地所有者）　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印

（土地利用者）　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印

土地所有者　　　　　　　　　　と土地利用者　　　　　　　　　　は、下記の土地を　　　　　　　　　　　　　用地として利用するため、農用地区域からの除外を申し出るにあたり、除外容認後は、利用者・利用目的の変更をしないことをここに確約します。
また、除外容認後２年以内に、利用目的どおりに使用されなかった場合には、農用地区域に編入されても異議ありません。
記

土地の表示
大字	字	地番	地目	地積（ｍ２）	利用目的