東吾妻農業振興地域整備計画変更（除外）申出書
年　　月　　日
東吾妻町長　　　　　　　　あて
申出人（土地所有者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印　（　　歳）
電話番号

代理人
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記の土地を農用地区域から除外したいので申出ます。
記

1.申出地
No	大字	字	地番	地目	登記面積	備考	
１					ｍ２の内　　　ｍ２		
２					ｍ２の内　　　ｍ２		
３					ｍ２の内　　　ｍ２		
2.変更（除外）後の土地利用者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　（　　歳）
電話番号
3.利用目的（該当する項目に○）
ア　一般住宅（　本人　・　親族　の居宅）※親族の場合は申出人との関係：
イ　共同住宅・貸家（戸建住宅　　棟・集合住宅　　棟）
ウ　建売住宅（　　区画）　　　　　　　　エ　駐車場（　　台分）
オ　店舗・事務所（業種　　　　　　　）　カ　その他（　　　　　　）
4.契約内容（該当する項目に○）
ア　本人所有　　イ　売買　　ウ　贈与　　エ　賃貸借　　オ　使用貸借
カ　その他（　　　）
5.変更（除外）したい理由
別紙（様式第２号）変更理由書に記入してください。
添付書類確認欄（□にレを入れてください）
□変更理由書（様式第２号）　　□全部事項証明書　　　　　□委任状
□案内図（位置図）　　　　　　□公図（写し可）　　　　　□土地利用計画図
□その他（　　　　　　　）　　□確約書（様式第３号）