東吾妻農業振興地域整備計画変更（編入）申出書
年　　月　　日
東吾妻町長　　　　　　　あて
申出人（土地所有者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　（　歳）
電話番号

代理人
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記の土地を農用地区域へ編入したいので申し出ます。
記
1.申出地
NO	大字	字	地番	地目	登記面積	備考	
１					ｍ２の内　　　ｍ２		
２					ｍ２の内　　　ｍ２		
３					ｍ２の内　　　ｍ２		

2.変更（編入）後の土地利用者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　（　　歳）
電話番号

3.利用目的（作付作物名　等）

	
	
4.変更（編入）したい理由

	

添付書類確認欄（□にレを入れてください）
□案内図（位置図）　　　　　□全部事項証明書　　　　　　□委任状
□公図（写し可）　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）