東吾妻町妊婦に対する初回産科受診料助成金申請書兼請求書

年　　月　　日

東吾妻町長　宛

申請者
住　所
氏　名
電話番号

下記のとおり、初回産科受診料助成金を申請します。
　また、対象者の属する世帯構成員の市町村民税課税状況について、町が調査することに同意します。

対象者	氏名		生年月日		
	住所		
対象者の属する世帯の状況	世帯構成員名	続柄	生年月日	職業	備考	
		世帯主				

						

医療機関		
受診日	　　　　　年　　　　月　　　　　日	
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	銀行　　　本店　普通
金庫　　　　　　　　　口座番号
組合　　　支店　当座	
（フリガナ）
口座名義