Author: FJ-USER
Last saved by: まちづくり推進課 047

年　　月　　日

東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金請求書

　 　年　　月　　日付け 補助金の確定がありました、東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金を下記のとおり請求します。

東吾妻町長　　　　　　　　宛
記

　１．請求金額
円

２．請求者
住所 |
名称（屋号等） |
代表者 | 印

生年月日
（個人事業者のみ）

年　　　月　　　日

電話番号 |

３．振込先
金融機関名 |
支店名 |
種別 | 普　通　・　当　座　　（いずれかに○）
口座番号 |
フリガナ |
口座名義 |

※ 振込先口座の通帳の写しを添付してください