Title: 条例等
Subject: 99.02.20 Ver.1.0
Author: FMV-USER
Last saved by: まちづくり推進課 048
Company: DAI-ICHI HOKI.,Ltd.

様式第11号（第11条関係）

東吾妻町若者起業支援補助金概算払請求書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け　　　　指令　　第　　号で交付決定のあった東吾妻町若者起業支援補助金について、下記のとおり概算払をしてください。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　振込口座

金融機関

銀行
農協
金庫
組合

支店名等

本店・支店・出張所
本所・支所

口座の種類 | 当座　・　普通

（フリガナ）
口座の名義

口座番号 |