様式第２号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　東吾妻町長　　あて

誓　　　約　　　書

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、次のことを誓約します。

（補助対象空家の所在地）　東吾妻町大字　　　　　　　　　　　　　番地

１　補助対象空家が、申請日において５年以上空家であること。
                                          
２　補助事業の実施に当たって、共有者及び敷地の所有者の同意を得ていること。
　　万が一、紛争等が生じた場合は、責任を持って解決し、町に対して一切の損害を与えないこと。

３　世帯員を含め、東吾妻町暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員等でないこと。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞