様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　東吾妻町長　　あて

空家除却費補助金交付申請書

　東吾妻町空家除却費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

申請者	区分	　　□　　空家所有者（単独所有）　　　□　　空家所有者（共有）	
	住所	　　〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	印　　　	（電話）	　	
補助対象空家の所在地	　東吾妻町大字　　　　　　　　　　　番地	
構造及び床面積等	　　構造　　　　　　　　延べ床面積　　　　　　　　㎡　　　　建築年　　　　年	
空家となった時期	　　　　　　　　　　　年　　　　　月頃から	
施工業者	住所	　東吾妻町	連絡先
（電話）	（　会社　・　携帯　）	
	名称	　	担当者氏名	　	
予定工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助事業の見積金額	円	（消費税及び地方消費税を含む。）	
補助金交付申請額
（補助事業の費用×1/3）
※上限額500,000円	円	（1,000円未満は、切り捨てる。）	
※１　印は、朱肉を使うものを押印してください（浸透印不可）。
※２　記載内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、その上から申請者の印で訂正印を押印してください。

【添付書類】
□　所有者の世帯全員の住民票（町外に住所を有する場合に限る。）
□　補助対象空家の登記事項証明書（発行されてから３月以内のもの）
　　（当該空家が未登記の場合は、税務課発行の家屋評価証明書）
□　誓約書
□　同意書及び承諾書（第５条第２項第１号及び第２号の規定により同意が必要な場合に限る。）
□　補助対象空家の付近見取図
□　補助事業に係る費用の見積書
□　着工前の現場写真
□　委任状（第８条の規定により事務の手続を第三者に委任する場合に限る。）
□　その他町長が必要と認める書類

【承諾事項】

（１）　本補助金交付申請書及び添付書類（以下「本申請書類」という。）の審査のため、東吾妻町職員が住民基本台帳への記録状況、補助対象空家の固定資産情報、町税の滞納の状況、町の他の制度による補助金等の交付の申請状況、水道の閉栓状況及び暴力団員等でないことの確認について、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧をすることについて承諾します。

（２）　補助対象空家の除却後は、住宅用地に係る固定資産税を軽減する特例措置がなくなり、翌年度以降の対象の土地の固定資産税が本来の税額に戻る場合があることを承諾します。

（３）　補助対象空家の現地調査のため、東吾妻町職員が当該空家の敷地等に立ち入ることに承諾します。

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　	※町使用欄	
	収　受　印