様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

　東吾妻町長　　あて

同意書及び承諾書

申請者	住所	　　〒　　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	印　　　	（電話）	　	
補助対象空家の所在地	　　東吾妻町大字　　　　　　　　　　　　番地	

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、私が所有する補助対象空家について、申請者が補助事業を行うことに同意します。
　また、補助対象空家の除却後は、住宅用地に係る固定資産税を軽減する特例措置がなくなり、翌年度以降の対象土地の固定資産税が本来の税額に戻る場合があることを承諾します。	

土地	所有者１	　住所	押印欄	
		　氏名		
	所有者２	　住所	押印欄	
		　氏名		
	所有者３	　住所	押印欄	
		　氏名		
建物	所有者１	　住所	押印欄	
		　氏名		
	所有者２	　住所	押印欄	
		　氏名		
	所有者３	　住所	押印欄	
		　氏名		

※	印は、朱肉を使うものを押印してください（浸透印不可）。