様式第１号（第２条関係）

東吾妻町マスコット水仙ちゃん着ぐるみ借受申請書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　様
住所
団体名
（ふりがな）
代表者氏名

　下記のとおり、着ぐるみを借り受けたいので申請します。
　なお、故意又は重大な過失によって着ぐるみを損傷並びに紛失したときは、現物に相当する物又は制作に要した費用をもって弁償いたします。
項　　目	内　　　容	
借受年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　時	
返却年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　時	
使用目的	※イベント名、開催日程、水仙ちゃんの役割について記入して下さい。
※イベントの概要が分かる資料を添付して下さい。

	
使用場所		
水仙ちゃんの
登場日時	①	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分まで
②	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分まで
③	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分まで
	
その他の着ぐるみ登場予定		

担当者連絡先	氏　　名：
電話番号：
Eメール：