様式第１号(第７条関係）
年　　月　　日

  東吾妻町長　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　東吾妻町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名                        ㊞

東吾妻町住宅新築改修等補助金交付申請書

　私は、東吾妻町住宅新築改修等補助金の交付を受けたいので、書類を添えて申請します。
１ 工事の種別	□新築　□改修　□修繕　□増築　□その他（　　　　）	
２ 工事面積	　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	詳細は別紙工事概要のとおり	
３ 対象工事費	円（税込）	
４ 補助申請額	円	
	【対象工事費×１０％、ただし３０万円を超える場合は３０万とする（千円未満は切り捨て）】	
５ 施工予定期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
６ 施工業者	施工業者名		
	所　在　地		
	電話番号		
７ 建物敷地	東吾妻町大字	
	土地所有者	住 所		
		氏 名		
８ 備考		

記

別紙１
東吾妻町住宅新築改修等補助に係る工事概要

工事概要
工事箇所	主な工事内容など	
 □ 屋根		
 □ 外壁		
 □ 居室		
 □ 台所		
 □ 浴室		
 □ トイレ		
 □ その他		
工事面積
　 改修・修繕
既存住宅面積	改修・修繕面積＝申請面積		
             　  ㎡	             　　　  ㎡		
 　増築
既存住宅面積	増築面積＝申請面積		
             　  ㎡	          　　　　   ㎡		
　 併用住宅の場合

既存住宅面積
Ａ＝Ｂ＋Ｃ＋Ｄ	　内

住宅部分面積

　　　　　　Ｂ	　内

住宅以外面積

　　　　　　Ｃ	住宅部分

改修・修繕・増築面積

補助対象　Ｆ	 　住宅部分以外

改修・修繕・増築面積
 　
補助対象外	
㎡	㎡　	㎡　	㎡　	㎡　	
	　内

共用部分面積

　　　　　　Ｄ	共用部分割合

Ｅ＝ Ｄ／Ａ	住宅部分の供用割合

改修・修繕・増築面積
補助対象Ｇ＝Ｄ×	住宅部分以外の供用割合

改修・修繕・増築面積
補助対象外Ｇ=Ｄ×	
	㎡　	％　	㎡　	㎡　	
他の補助制度・公的融資制度等の利用（予定）状況
　　□合併処理浄化槽補助金
　　□福祉関係住宅改修補助金（制度名：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　□その他住宅改修補助金（制度名：　　　　　　　　　　　　　　　　）
添付書類の確認　
    □平面図　 □配置図　 □位置図　 □見積書　 □着工前写真　 □同意書

個人情報の提供及び調査に関する同意書

　　年　　月　　日

東吾妻町長  　　　　　　あて

住　　所		
電話番号		
氏　　名		,	
　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付の条件である私に関する以下に揚げる個人情報を、町が調査することに同意します。

１．提供する個人情報及び調査内容
　① 氏名、住所、連絡先
　② 住民登録状況
　③ 世帯の状況
　④ 敷地、住居の状況
　⑤ 公金収納状況

２．補助金の振込先は下記のとおりです。
金融機関名		
支店名		
種別	　　普通　・　当座　　（いずれかに○）	
口座番号		
フリガナ		
口座人名義		
名義人生年月日	　　　　年　　　月　　　日	

※補助金の請求書については、工事完了後に提出していただきます。