様式第５号(第10条関係）

　年　　月　　日

　東吾妻町長　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　東吾妻町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名                      ,

東吾妻町住宅新築改修等補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた東吾妻町住宅新築改修等事業が完了しましたので、次のとおり実績を報告いたします。

記

１ 当初工事予定費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	【申請時の工事費用（見積額）】	
２ 完了時工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	【請求額・支払額】	
３ 交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	【交付決定額通知書の記載額】	
４ 施工業者	業 者 名		
	電話番号		
５ 施工期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	

添付資料
・完成後の写真
・領収書の写し
・住宅新築改修等補助金請求書

　　　　　　　　　　東吾妻町住宅新築改修等補助金請求書

  　　 年 　月　 日付け補助金の額の確定がありました　　　 年度東吾妻町住宅新築改修等補助金を下記のとおり請求します。

東吾妻町長　　　　　　　　　宛

記

請求日	　　年　　月　　日		
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請者氏名・印鑑		㊞	
住所	東吾妻町大字	
電話番号		
振込先	
金融機関名		
支店名		
種別	普通　・　当座　　　（いずれかに○）	
口座番号		
フリガナ		
口座人名義