（表）

　　東吾妻町長　　　　　様	申込日	年　　　 月　　　 日	
次のとおり町営住宅に入居したいので申し込みます。
なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者若しくは同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の決定を取り消されても異議はありません。
	申込者
	個人番号													
		フリガナ	
		氏名	
		現住所		
		電話番号		
希望団地	第１希望			勤務先	名称		
	第２希望				連絡先		
区分	個人番号・氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	勤務先又は
事業所の名称	
申 込 者 の 親 族	現 に 同 居 し 又 は 同 居 し よ う と す る 親 族																		
		フリガナ						
		氏名						
																			
		フリガナ						
		氏名						
																			
		フリガナ						
		氏名						
																			
		フリガナ						
		氏名						
																			
		フリガナ						
		氏名						
																			
		フリガナ						
		氏名						
	その他																		
		フリガナ						
		氏名						
	裏 　　面 　　の 　　と 　　お 　　り	
　
　注　１　申込者の親族数が記入欄数を超えるときは、別紙に記入してください。
　　　２　この申込書に虚偽の記載があるときは、入居後でも決定が取り消されます。
（裏）
　１　申込理由
　　(１)　現住居の状況
１　持家
２　民間借家
３　民間アパート
４　社宅
５　寮
６　公営住宅
７　家族と同居
８　その他	１　狭い（１人当たり　　　　　　　　　　　　畳）
２　家賃が高い（月額　　　　　　　　　　　　円）
３　遠距離通勤　　　　通勤方法
　　　　　　　　　　　片　　道　　　　　　分
４　婚約中（挙式予定日　　　　年　　月　　日）
５　居住環境不良
６　他の世帯と同居
７　立退き要求を受けている
　　　　理由
　　　　期限　　　　　年　　月　　日
８　その他	
　注　該当するものを○で囲み、所要事項を記入してください。

　　(２)　特記事項

　２　約束事項
　　(１)　入居照会の際に所得に関する証明等の請求を受けた場合は、改めて指定の書類を提出します。
　　(２)　前記の書類による再審査の結果、入居基準に適合せず、若しくは入居者資格を失い、又は希望団地に入れない等の判定が出た場合は、それに従います。